STRATEGI PELAKSANAAN HALUSINASI

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) 

Masalah Utama           : Halusinasi

A.    PROSES KEPERAWATAN

1.      Kondisi klien:

-          Petugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar

-          Klien sering ketawa dan tersenyum sendiri

-          Klien mengatakan sering mendengar dan melihat suara-suara yang membisiki dan isinya tidak jelas serta melihat bidadari dan malaikat.

2.      Diagnosa keperawatan:

Gangguan persepsi sensori: halusinasi auditori dan visual

B.     Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1.      Tindakan Keperawatan untuk Pasien

Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:

1)      Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya

2)      Pasien dapat mengontrol halusinasinya

3)      Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi

ORIENTASI:

”Selamat pagi bapak, Saya Mahasiswa keperawatan STIKES yang akan merawat bapak Nama Saya Yuliani Pamungkas, senang dipanggil Yulia. Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil apa”

”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”

”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit”

KERJA:

”Apakah bapak  mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara itu?”

” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering D dengar suara? Berapa kali sehari bapak alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri?”

” Apa yang bapak  rasakan pada saat mendengar suara itu?”

 ”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?

” bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”

”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.

”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak  bilang, pergi saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak D sudah bisa”

TERMINASI:

Evaluasi subjektif :

”Bagaimana perasaan N  setelah peragaan latihan tadi?”

Evaluasi objektif :

Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut !

Rencana tindak lanjut :

bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien).

Kontrak :

Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Jam berapa D?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”

”Baiklah, sampai jumpa.”

SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua: 

       bercakap-cakap dengan orang lain 

Orientasi:

“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita latih?Berkurangkan suara-suaranya Bagus ! Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 20 menit. Mau di mana? Di sini saja?

Kerja:

“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau bapak mulai mendengar suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan bapak Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya istri,anak bapak katakan: bu, ayo ngobrol dengan bapak sedang dengar suara-suara. Begitu bapak Coba bapak lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya bapak!”

Terminasi:

Evaluasi subjektif :

“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan ini? Jadi sudah ada berapa cara yang bapak pelajari untuk mencegah suara-suara itu?

Evaluasi objektif :

Bagus, cobalah kedua cara ini kalau bapak mengalami halusinasi lagi.

Rencana tindak lanjut :

Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur serta sewaktu-waktu suara itu muncul!

Kontrak :

Besok pagi saya akan ke mari lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal? Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00? Mau di mana/Di sini lagi? Sampai besok ya. Selamat pagi”

SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga: 

       melaksanakan aktivitas terjadwal 

Orientasi: “Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai  dua cara yang telah kita latih ? Bagaimana hasilnya ? Bagus ! Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal. Mau di mana kita bicara? Baik kita duduk di ruang tamu. Berapa lama kita bicara? Bagaimana kalau 30 menit? Baiklah.”

Kerja: “Apa saja yang biasa bapak lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya (terus ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak sekali kegiatannya. Mari kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut). Bagus sekali bapak bisa lakukan. Kegiatan ini dapat bapak lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan.

Terminasi:

Evaluasi subjektif  :

“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga untuk mencegah suara-suara?

Evaluasi objektif :

Bagus sekali! Coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih untuk mencegah suara-suara. Bagus sekali.

Rencana tindak lanjut :

Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak Coba lakukan sesuai jadwal ya!(Saudara dapat melatih aktivitas yang lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam)

Kontrak :

Bagaimana kalau menjelang makan siang nanti, kita membahas cara minum obat yang baik serta guna obat. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 12.00 pagi?Di ruang makan ya! Sampai jumpa.”

SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Orientasi:

“Selamat pagi bapak Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai  tiga cara yang telah kita latih ? Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan ? Apakah pagi ini sudah minum obat? Baik. Hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang bapak minum. Kita akan diskusi selama 20 menit sambil menunggu makan siang. Di sini saja ya bapak?”

Kerja:

“bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-suara berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang bapak dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang bapak minum ? (Perawat menyiapkan obat pasien) Ini yang warna orange (CPZ) 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP)3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu (HP)  3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis bapak bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. bapak juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya bapak harus memastikan bahwa itu obat yang benar-benar punya bapak Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca nama  kemasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya  bapak juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum 10 gelas per hari”

Terminasi:

Evaluasi subjektif :

“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara?

Evaluasi objektif :

Coba sebutkan! Bagus! (jika jawaban benar).

Rencana tindak lanjut :

Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan bapak Jangan lupa pada waktunya minta obat pada perawat atau  pada keluarga kalau di rumah.

Kontrak :

Nah makanan sudah datang. Besok kita ketemu lagi untuk melihat manfaat 4 cara mencegah suara yang telah kita bicarakan. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00. sampai jumpa.”

2.      Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga

1. Tujuan:

1. Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik di di rumah sakit maupun

    di rumah

2. Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.

       b. Tindakan Keperawatan

Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga selama pasien di rawat di rumah sakit sangat dibutuhkan sehingga pasien termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien tidak lagi dirawat di rumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang mendukung pasien secara konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan program pengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak mampu merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk memulihkannya lagi akan sangat sulit. Untuk itu perawat harus memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga mampu menjadi pendukung yang efektif bagi pasien  dengan halusinasi baik saat di rumah sakit maupun di rumah.

Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien halusinasi adalah: 

1)      Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2)      Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi.

3)      Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien

4)      Beri pendidikan kesehatan kepada keluarga perawatan lanjutan pasien

SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi.

Peragakan percakapan berikut ini dengan pasangan saudara.

ORIENTASI:

“Selamat pagi Bapak/Ibu!”“Saya yudi perawat yang merawat Bapak”

“Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Apa pendapat Ibu tentang Bapak?”

“Hari ini kita akan berdiskusi tentang apa masalah yang Bapak alami dan bantuan apa yang Ibu bisa berikan.”

“Kita mau diskusi di mana? Bagaimana kalau di ruang tamu? Berapa lama waktu Ibu? Bagaimana kalau 30 menit”

KERJA:

“Apa yang Ibu rasakan menjadi masalah dalam merawat bapak Apa yang Ibu lakukan?”

“Ya, gejala yang dialami oleh Bapak itu dinamakan halusinasi, yaitu mendengar atau melihat sesuatu yang sebetulnya tidak ada bendanya.

”Tanda-tandanya bicara dan tertawa sendiri,atau  marah-marah tanpa sebab”

“Jadi kalau anak Bapak/Ibu mengatakan mendengar suara-suara, sebenarnya suara itu tidak ada.”

“Kalau Bapak mengatakan melihat bayangan-bayangan, sebenarnya bayangan itu tidak ada.”

”Untuk itu kita diharapkan dapat membantunya dengan beberapa cara. Ada beberapa cara untuk membantu ibu agar bisa mengendalikan halusinasi. Cara-cara tersebut antara lain: Pertama, dihadapan Bapak, jangan membantah halusinasi atau menyokongnya. Katakan saja Ibu percaya bahwa anak tersebut memang mendengar suara atau melihat bayangan, tetapi Ibu sendiri tidak mendengar atau melihatnya”. 

”Kedua, jangan biarkan Bapak melamun dan sendiri, karena kalau melamun halusinasi akan muncul lagi. Upayakan ada orang mau bercakap-cakap dengannya. Buat kegiatan keluarga seperti makan bersama, sholat bersama-sama. Tentang kegiatan, saya telah melatih Bapak untuk membuat jadwal kegiatan sehari-hari. Tolong Ibu pantau pelaksanaannya, ya dan berikan pujian jika dia lakukan!”

”Ketiga, bantu Bapak minum obat secara teratur. Jangan menghentikan obat tanpa konsultasi. Terkait dengan obat ini, saya juga sudah melatih Bapak untuk minum obat secara teratur. Jadi Ibu dapat mengingatkan kembali. Obatnya ada 3 macam, ini yang orange namanya CPZ gunanya untuk menghilangkan suara-suara atau bayangan. Diminum 3 X sehari pada jam 7 pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam. Yang putih namanya THP gunanya membuat rileks, jam minumnya sama dengan CPZ tadi. Yang biru namanya HP gunanya menenangkan cara berpikir, jam minumnya sama dengan CPZ. Obat perlu selalu diminum untuk mencegah kekambuhan”

”Terakhir, bila ada tanda-tanda halusinasi mulai muncul, putus halusinasi Bapak dengan cara menepuk punggung Bapak. Kemudian suruhlah Bapak menghardik suara tersebut. Bapak  sudah saya ajarkan cara menghardik halusinasi”.

”Sekarang, mari kita latihan memutus halusinasi Bapak. Sambil menepuk punggung Bapak, katakan: bapak, sedang apa kamu?Kamu ingat kan apa yang diajarkan perawat bila suara-suara itu datang?  Ya..Usir suara itu, bapak Tutup telinga kamu dan katakan pada suara itu ”saya tidak mau dengar”. Ucapkan berulang-ulang, pak”

”Sekarang coba Ibu praktekkan cara yang barusan saya ajarkan”

”Bagus Bu”

TERMINASI:

Evaluasi subjektif :

“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita berdiskusi dan latihan memutuskan halusinasi Bapak?”

Evaluasi objektif :

“Sekarang coba Ibu sebutkan kembali tiga cara merawat bapak?”

”Bagus sekali Bu.

Rencana tindak lanjut :

 Bagaimana kalau dua hari lagi kita bertemu untuk  mempraktekkan cara memutus halusinasi langsung dihadapan Bapak?”

Kontrak : 

”Jam berapa kita bertemu?”dimana kita mau bertemu ?”

Baik, sampai Jumpa. Selamat pagi

         

         

         SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung          dihadapan pasien

Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi  langsung dihadapan pasien.

ORIENTASI:

“Selamat pagi”

“Bagaimana perasaan Ibu pagi ini?”

”Apakah Ibu masih ingat bagaimana cara memutus halusinasi Bapak yang sedang  mengalami halusinasi?Bagus!”

” Sesuai dengan perjanjian kita, selama 20 menit ini kita akan mempraktekkan cara memutus halusinasi langsung dihadapan Bapak”.   

”mari kita datangi bapak”

KERJA:

”Selamat pagi pak” ”pak, istri bapak sangat ingin membantu bapak mengendalikan suara-suara yang sering bapak dengar. Untuk itu  pagi  ini istri bapak  datang untuk mempraktekkan cara memutus suara-suara yang bapak dengar. pak nanti kalau sedang dengar suara-suara bicara atau tersenyum-senyum sendiri, maka Ibu akan mengingatkan seperti ini” ”Sekarang, coba ibu  peragakan cara memutus halusinasi yang sedang bapak alami seperti yang sudah kita pelajari sebelumnya. Tepuk punggung bapak lalu suruh bapak mengusir suara dengan menutup telinga dan menghardik suara tersebut” (saudara mengobservasi apa yang dilakukan keluarga terhadap pasien)Bagus sekali!Bagaimana pak? Senang dibantu Ibu? Nah Bapak/Ibu ingin melihat jadwal harian bapak. (Pasien memperlihatkan dan dorong istri/keluarga memberikan pujian) Baiklah,  sekarang saya dan istri bapak ke ruang perawat dulu” (Saudara dan keluarga meninggalkan pasien untuk melakukan terminasi dengan keluarga

TERMINASI:

Evaluasi subjektif :

“Bagaimana perasaan Ibu  setelah mempraktekkan cara memutus halusinasi langsung dihadapan  Bapak?”

 Evaluasi objektif :

”Dingat-ingat pelajaran kita hari ini ya Bu. ibu dapat melakukan cara itu bila Bapak mengalami halusinas”.

Rencana tindak lanjut :

“bagaimana kalau kita bertemu dua hari lagi untuk membicarakan tentang jadwal kegiatan harian Bapak.

Kontrak :

Jam berapa Ibu bisa datang?Tempatnya di sini ya. Sampai jumpa.”

         

SP 3 Keluarga : Menjelaskan perawatan lanjutan

ORIENTASI

“Selamat pagi Bu, sesuai dengan janji kita kemarin dan sekarang ketemu untuk membicarakan jadual bapak selama dirumah”

 “Nah sekarang kita bicarakan jadwal bapak di rumah? Mari kita duduk di ruang tamu!”

“Berapa lama Ibu ada waktu? Bagaimana kalau 30 menit?”

KERJA

“Ini jadwal kegiatan bapak yang telah disusun. Jadwal ini dapat dilanjutkan. Coba Ibu lihat mungkinkah dilakukan. Siapa yang kira-kira akan memotivasi dan mengingatkan?” Bu jadwal yang telah dibuat tolong dilanjutkan, baik jadwal aktivitas maupun jadwal minum obatnya”

“Hal-hal yang perlu diperhatikan lebih lanjut adalah perilaku yang ditampilkan oleh bapak selama di rumah.Misalnya kalau bapak terus menerus mendengar suara-suara yang mengganggu dan tidak memperlihatkan

perbaikan, menolak minum obat atau memperlihatkan perilaku membahayakan orang lain. Jika  hal ini terjadi segera bawa kerumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan ulang dan di berikan tindakan”

TERMINASI

“Bagaimana Ibu? Ada yang ingin ditanyakan? Coba Ibu sebutkan cara-cara merawat bapak Bagus(jika ada yang lupa segera diingatkan oleh perawat. Ini jadwalnya. Sampai jumpa”

halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

DI RSJD. Dr.AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

OLEH:

Matius Febrianto

200911055

PROGRAM PENDIDIKAN D3 KEPERAWATAN

ST. ELISABETH

SEMARANG

2011

LAPORAN PENDAHULUAN

A.    Masalah Utama:

Perubahan persepsi sensori: halusinasi

B.     Proses Terjadinya Masalah

1.       Pengertian

Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal atau eksternal) disertai dengan suatu pengurangan, berlebih – lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap semua stimulus (Towsend, 1998). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998).

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat ke­sadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. (Budi Anna Keliat, 1999)

Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada rangsangan dari luar.

Tanda dan Gejala:

Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba‑tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang me­nikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).

Berikut ini merupakan gejala klinis  berdasarkan halusinasi:

1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan

Gejala klinis :

§  Menyeriangai/tertawa tidak sesuai

§  Menggerakkan bibir tanpa bicara

§  Gerakan mata cepat

§  Bicara lambat

§  Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan

2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan

Gejala klinis :

§  Cemas

§  Konsentrasi menurun

§  Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata

3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan

Gejala klinis :

§  Cenderung mengikuti halusinasi

§  Kesulitan berhubungan dengan orang lain

§  Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah

§  Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)

4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan

Gejala klinis :

§  Pasien mengikuti halusinasi

§  Tidak mampu mengendalikan diri

§  Tidak mamapu mengikuti perintah nyata

§  Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

(Budi Anna Keliat, 1999)

2.       Penyebab

Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi.

1.            Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek (Tim Direktorat Keswa),  yaitu :

a.       Aspek fisik :

Ä  Makan dan minum kurang

Ä  Tidur kurang atau terganggu

Ä  Penampilan diri kurang

Ä  Keberanian kurang

b.      Aspek emosi :

Ä  Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil

Ä  Merasa malu, bersalah

Ä  Mudah panik dan tiba-tiba marah

c.       Aspek sosial

Ä  Duduk menyendiri

Ä  Selalu tunduk

Ä  Tampak melamun

Ä  Tidak peduli lingkungan

Ä  Menghindar dari orang lain

Ä  Tergantung dari orang lain

d.      Aspek intelektual

Ä  Putus asa

Ä  Merasa sendiri, tidak ada sokongan

Ä  Kurang percaya diri

3.       Akibat

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan.

Tanda dan gejala:

▪      Muka merah

▪      Pandangan tajam

▪      Otot tegang

▪      Nada suara tinggi

▪      Berdebat

▪      Sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.

C.    Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

	Perubahan sensori perseptual: halusinasi

 

                                                                                                   Core problem

 

Isolasi sosial : menarik diri

D.    Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1.      Masalah keperawatan

a.       Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c.       Isolasi sosial : menarik diri

2.      Data yang perlu dikaji

a.       Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

§  Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

§  Klien suka membentak dan  menyerang orang yang mengusiknya jika   sedang kesal atau marah.

§  Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :

§  Mata merah, wajah agak merah.

§  Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.

§  Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

§  Merusak dan melempar barang‑barang.

b.      Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :

§  Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata

§  Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

§  Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

§  Klien merasa makan sesuatu

§  Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

§  Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

§  Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :

§  Klien berbicara dan tertawa sendiri

§  Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

§  Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

§  Disorientasi

c.       Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

Data Obyektif :

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan

E.     Diagnosa Keperawatan

1.      Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2.      Isolasi sosial : menarik diri

F.     Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi  

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tujuan khusus :

1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya

Tindakan :

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :

a.       Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b.      Perkenalkan diri dengan sopan

c.       Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

d.      Jelaskan tujuan pertemuan

e.       Jujur dan menepati janji

f.       Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g.      Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

2.      Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

2.1        Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2        Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara

2.3        Bantu klien mengenal halusinasinya

a.       Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b.      Apa yang dikatakan halusinasinya

c.       Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

d.      Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu

e.       Katakan bahwa perawat akan membantu klien

2.4        Diskusikan dengan klien :

a.      Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi

b.      Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)

2.5        Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien  mengungkapkan perasaannya

3.      Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

3.1        Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.2        Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian

3.3        Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:

a.      Katakan “ saya tidak mau dengar”

b.      Menemui orang lain

c.      Membuat jadwal kegiatan sehari-hari

d.     Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri

3.4        Bantu  klien memilih  dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap

3.5        Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih

3.6        Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

3.7        Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi

4.      Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Tindakan :

4.1       Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2       Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):

a.       Gejala halusinasi yang dialami klien

b.      Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi

c.       Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

d.      Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain

5.      Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :

5.1        Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat

5.2        Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

5.3        Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan

5.4        Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5        Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi

Tujuan khusus :

1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1.1.      Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.

1.2.      Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.

1.3.      Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

2.      Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan :

2.1  Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul

2.1.  Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul

2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

3.      3.  Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

3.1              Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain

a.      Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain

b.      Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

c.      Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

3.2              Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

a.      Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain

b.     Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

c.      Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

4.      Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan :

4.1     Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

4.2     Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

§  K – P

§  K – P – P lain

§  K – P – P lain – K lain

§  K – Kel/Klp/Masy

4.3     Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.4     Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

4.5     Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu

4.6     Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.7     Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

5.      Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Tindakan :

5.1      Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain

5.2      Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain

5.3      Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain

6.      Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan :

6.1        Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

§  Salam, perkenalan diri

§  Jelaskan tujuan

§  Buat kontrak

§  Eksplorasi perasaan klien

6.2        Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

§  Perilaku menarik diri

§  Penyebab perilaku menarik diri

§  Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

§  Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.3        Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain

6.4        Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu

6.5        Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

2.            Towsend, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1998

3.            Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

4.            Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999

5.            Maramis,  Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1998

6.            Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000